Propranolol
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Antihipertensivo. Antianginoso. Antiarrítmico (arritmias supraventriculares, taquicardias ventriculares, taquiarritmias por intoxicación digitálica y taquiarritmias debidas a una excesiva acción de catecolaminas durante la anestesia). Temblor esencial. Tratamiento y profilaxis del IAM. Terapia adyuvante en estenosis subaórtica hipertrófica y feocromocitoma. Profilaxis de la migraña. |
Farmacodinamia: Es un bloqueante no selectivo de los receptores betaadrenérgicos, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Debido al bloque beta, las respuestas inotrópicas, cronotrópicas y vasodilatadores al estímulo simpático, disminuyen en forma proporcional. Se proponen varios mecanismos para el efecto antihipertensivo del propranolol. Entre éstos se encuentran la reducción del gasto cardiaco, la inhibición de la secreción de renina, la disminución del tono simpático central y con el uso crónico, la disminución de la resistencia periférica. El efecto antianginoso se debe a la disminución de los requerimientos de oxígeno del miocardio mediante el antagonismo de los efectos de las catecolaminas sobre la presión arterial, la frecuencia y contractilidad cardiaca. A concentraciones terapéuticas, el mecanismo de acción antiarrítmico es consecuencia del bloqueo beta, pero a concentraciones mayores, predomina el efecto estabilizador de membranas. El mecanismo mediante el cual el propranolol ejerce sus efectos antimigrañoso y antitemblor esencial no han sido aún establecidos.
Farmacocinética: Debido a su liposolubilidad, el propranolol se absorbe en forma completa en el tracto gastrointestinal. Sufre un efecto inactivador de primer paso hepático. Debido a este efecto, su biodisponibilidad vía oral es 25%. Existe una importante variación interindividual en la eliminación hepática presistemática, motivo por el cual, las concentraciones plasmáticas muestran una gran variabilidad luego de su administración vía oral y también contribuye al amplio rango de dosis utilizadas para alcanzar su efectividad. A medida que la dosis aumenta, el grado de extracción hepática se reduce. Su biodisponibilidad aumenta con la administración concomitante de alimentos y durante el tratamiento prolongado. Posee un gran volumen de distribución (4 litros/kg) y una distribución generalizada. Su unión a proteínas plasmáticas es de 90%. Se elimina por biotransformación hepática y sus metabolitos son excretados por orina. Uno de sus metabolitos más importantes y con cierta actividad antagonista betaadrenérgica es el 4-hidroxipropranol. Las modificaciones del flujo sanguíneo hepático y con la administración de drogas que afecten el metabolismo hepático. No existe una correlación entre las concentraciones plasmáticas y la duración del efecto terapéutico. El propranolol no es dializable.
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DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN |
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Oral. Adultos: Hipertensión: Una dosis inicial de 80 mg dos veces al día que se puede aumentar a intervalos semanales de acuerdo con la respuesta. La dosis usual oscila entre 160 a 360 mg al día. Con la administración simultánea de un diurético o de otros medicamentos antihipertensivos, se puede conseguir una reducción adicional de la presión arterial. Angina, ansiedad, migraña, tremor esencial y glaucoma: Una dosis inicial de 40 mg dos o tres veces al día, que puede ser incrementada por la misma cantidad a intervalos semanales, de acuerdo con la respuesta del paciente. Una respuesta adecuada de la ansiedad, la migraña y el tremor esencial se observa generalmente a dosis de 80 a 160 mg/día y en angina de pecho por orden de 120 a 240 mg/día. Postinfarto del miocardio: El tratamiento debe comenzar entre 5 y 21 días después del infarto del miocardio, con una dosis inicial de 40 mg cuatro veces al día durante 2 ó 4 días, con objeto de mejorar el cumplimiento del paciente, la dosis diaria total se puede administrar en dos tomas de 180 mg diarios. Arritmias, taquicardia de ansiedad, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva tirotoxicosis: Una dosis entre 10-40 mg tres o cuatro veces por día. Hipertensión porta/várices esofágicas: La dosis inicial debe ser de 40 mg dos veces al día, incrementando hasta 80 mg dos veces al día, dependiendo de la respuesta de la frecuencia cardiaca. Si es necesario la dosis se puede aumentar hasta un máximo de 160 mg dos veces al día. Con la dosis administrada se debe lograr reducir la frecuencia cardiaca en reposo en 25%. Feocromocitoma: Deberá ser utilizado sólo en presencia de un bloqueador alfa efectivo. Preoperatoriamente: Se recomienda 60 mg por día durante 3 días. Casos malignos no operables: 30 mg diarios. Pacientes de edad avanzada: La dosis óptima se determinará individualmente de acuerdo a la respuesta clínica. Niños: La dosificación deberá ser determinada individualmente por lo que la siguiente sugerencia es sólo una guía: arritmias, feocromocitoma, tirotoxicosis: 0.25 a 0.5 mg/kg tres o cuatro veces al día según se requiera. Migraña: Menores de 12 años: 20 mg dos o tres veces al día. Mayores de 12 años: Dosis para adultos. Tetralogía de Fallot: La utilidad de ésta, está en relación con el alivio del cortocircuito del tracto de salida del ventrículo derecho. Es también útil para el tratamiento de las arritmias asociadas y angina. La dosis debe determinarse individualmente y la siguiente es sólo una guía: hasta 1 mg/kg tres o cuatro veces al día según sea requerido. |
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PRECAUCIONES GENERALES |
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No debe ser utilizado en las emergencias hipertensivas. Administrar con precaución a pacientes con alteraciones de la función hepática y/o renal. Se debe advertir al paciente que el propranolol disminuye la presión intraocular, alterando las pruebas de diagnóstico de glaucoma. |
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REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS |
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Psiquiátricas: Ocasionales: ansiedad, nerviosismo, depresión. Raras: síndrome confusional, alucinaciones. Cardiovasculares: Ocasionales: bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, reducción de la circulación periférica. Raras: arritmias, dolor torácico, hipotensión ortostática. Digestivas: Ocasionales: constipación, diarrea, náuseas, vómitos, dispepsia. Musculosqueléticas: Frecuentes: cansancio, debilidad. Raras: dolor lumbar, artralgias. Nerviosos: Frecuentes: trastornos del sueño, somnolencia. Raras: pesadillas, sueños vívidos. Dermatológicas: Raras: rash cutáneo, erupción psoriasiforme, urticaria. Respiratorias: Ocasionales: congestión nasal, broncospasmo. Sangre: Raras: leucopenia, trombocitopenia. Sensoriales: Raras: trastornos en el gusto, ojo seco. Urogenitales: Frecuentes: disminución de la libido. |
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CONTRAINDICCIONES |
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Está contraindicado en el shock cardiogénico, bradicardia sinusal, bloqueos de la conducción A-V de segundo o tercer grado, asma bronquial e insuficiencia cardiaca congestiva, excepto que sea secundaria a una taquiarritmia tratable con propranolol. En el IAM, cuando existe hipotensión (presión sistólica menor a 100 mm Hg). La administración de betabloqueantes a pacientes con insuficiencia cardiaca, puede inhibir la estimulación simpática vital para mantener la función circulatoria, pudiendo agravar el cuadro. Si bien el propranolol debe ser evitado en pacientes con insuficiencia cardiaca manifiesta, puede ser administrado con suma precaución en estos pacientes, si se encuentran compensados y están recibiendo diuréticos y digitálicos, ya que el propranolol no anula la acción inotrópica del digital sobre el miocardio. En pacientes que no presentan antecedentes de insuficiencia cardiaca, el tratamiento crónico con propranolol puede desencadenar un cuadro de insuficiencia. En ese caso, el paciente debe ser digitalizado y/o tratado con diuréticos y la dosis de propranolol debe ser reducida o discontinuada en forma gradual (en caso de ser posible). Los pacientes con antecedentes de broncospasmo en general, no deben recibir tratamiento con betabloqueantes. Si es necesaria su administración, se recomienda un estrecho seguimiento del paciente. Se ha reportado en los pacientes que reciben propranolol como antianginoso, la exacerbación del cuadro o la aparición de infarto, luego de la suspensión abrupta del propranolol. En consecuencia, éste debe ser discontinuado en forma gradual. Los síntomas por rebote son tratables con la readministración del propranolol. Debido a que la enfermedad coronaria puede ser asintomática, es prudente advertir el método de suspensión gradual a los pacientes que son tratados con propranolol por otros motivos y que pudiesen padecer una enfermedad cardiaca oculta. Los betabloqueantes deben ser administrados con precaución a pacientes diabéticos, ya que el bloqueo beta puede enmascarar los síntomas de la hipoglucemia. Luego de una hipoglucemia inducida por insulina, el propranolol puede producir un retraso en la recuperación de la glucemia. El bloqueo beta puede enmascarar los síntomas del hipertiroidismo. Además, la discontinuación abrupta del propranolol puede ser seguida de una exacerbación de los síntomas de éste, incluyendo la aparición de la tormenta tiroidea. En los pacientes con el síndrome de Wolf-Parkinson-White, la taquicardia puede ser remplazada por bradicardia y en algunos casos, los pacientes requirieron marcapasos. La necesidad de suspensión de los betabloqueantes antes de una cirugía mayor, es controvertida. La habilidad cardiaca alterada para responder a los estímulos adrenergéticos reflejos puede aumentar el riego de la anestesia general y de los procedimientos quirúrgicos. El efecto del propranolol puede ser antagonizado en caso de ser necesario, con la administración de dobutamina o isoproterenol. |
