El retraso de crecimiento es un problema médico frecuente, representa alrededor del 50% de las consultas endocrinológicas de niños y adolescentes. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de éstos presenta una enfermedad al ser evaluados en el contexto familiar.
Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relación talla/edad está dos desviaciones estándar bajo el promedio poblacional esperado para su edad y sexo. El 80% de una población de niños esta en la talla. Entre los 4 y 10 años de edad debe considerarse anormal un incremento menor de 4,5 cm/año.
El crecimento posnatal es variable dependiendo de la causa, en un 60% muestran un crecimiento recuperacional (catch up growth) en los dos primeros años. El resto habitualmente quedan con talla baja y no alcanzan el potencial genético.
Las principales causas de retraso en este período se encuentran dentro de los retrasos de crecimiento postnatal con segmentos corporales proporcionados están las variantes normales, las enfermedades sistémicas no endocrinas y las alteraciones hormonales, siendo las dos primeras los cuadros más frecuentes.
Retraso de talla constitucional
Se aplica este término a niños que son pequeños porque tienen una maduración más lenta que lo normal. Se ve preferentemente en varones con talla de nacimiento normal, que desaceleran su velocidad de crecimiento despúes de los 6 meses, estabilizando su curva alrededor de los dos a tres años. Posteriormente crecen con velocidad normal, paralelo a la curva normal. La talla y edad ósea se atrasan proporcionalmente entre 2 y 4 años. El inicio puberal es más tardío, logrando una talla final de acuerdo a su carga genética. Puede o no existir el antecedente de retardo del desarrollo puberal en los padres u otros familiares cercanos. Habitualmente no requieren tratamiento, puesto que el pronóstico de talla es normal, a menos que presenten conflictos emocionales importantes por su talla baja y que no respondan a la terapia psicológica. Cuando en un paciente coexisten talla baja constitucional y talla baja familiar, el pronóstico es más incierto y las predicciones de tallas pueden sobreestimar la talla final.
Retraso de talla familiar
Es probablemente la causa más común de talla baja. Estos niños son pequeños porque su carga genética así lo determina. La talla de nacimiento es normal o baja, desaceleran su crecimiento en los primeros años de vida, para continuar posteriormente con velocidad normal baja. La edad ósea es concordante con la edad cronológica. La pubertad se inicia a la edad habitual y la talla final es baja, pero concordante con la carga genética familiar. Toda la evaluación de laboratorio es normal.
No se ha encontrado tratamiento que modifique significativamente su talla final.
Deprivación psicosocial ( Niños atendidos en orfanatos)
Este cuadro fue inicialmente descrito en niños internados en hogares institucionales u orfanatos, que presentaban un grave retardo de crecimiento a pesar de tener un aporte nutricional adecuado y ninguna causa orgánica pesquisable. Su evaluación endocrina demostró ausencia de reserva hipofisiaria para hGH y ACTH y niveles bajos de IGF-1, situación que se revertía al trasladarlos a un ambiente acogedor. Se ha planteado la existencia de un mecanismo psiconeuroendocrino, que involucra corteza, hipotálamo e hipófisis.
En general, se presenta en niños mayores de tres años con talla baja y crecimiento subnormal. La historia es difícil de obtener y se debe buscar en niños insertos en ambientes familiares disfuncionales, carentes de afecto, con padres alcohólicos, drogadictos o con enfermedades psiquiátricas. Los niños habitualmente presentan alteraciones del sueño (insomnio, deambulación nocturna), alteraciones en la conducta alimentaría tales como anorexia, bulimia, polidipsia. Si se sospecha el diagnóstico, deben buscarse en forma dirigida evidencias del maltrato físico que puede acompañarlo. El diagnóstico habitualmente es por descarte y muchas veces la evolución clínica favorable que presentan estos pacientes cuando se hospitalizan para descartar causas orgánicas, apoya esta etiología. No siempre se demuestra una falla hipofisiaria.
Desnutrición
A nivel mundial, la desnutrición es la causa más común de retraso de crecimiento, pues dos tercios de la población mundial está malnutrida. La falta de nutrientes también puede ser provocada por restricción calórica voluntaria (adolescentes temerosas de ser obesas, bailarinas de ballet, gimnastas), por cuadros psiquiátricos (anorexia nerviosa) o por anorexia secundaria o enfermedades crónicas. La desnutrición también puede ser secundaria a pérdidas exageradas, como ocurre en los síndromes de mal absorción, o bien a un gasto metabólico muy alto no suficientemente cubierto con una alimentación habitual (cardiopatías, cuadros infecciosos crónicos).
Asociado a la desnutrición calórico-proteica puede existir un déficit de micronutrientes, como vitaminas, zinc, hierro, entre otros. Este déficit debe sospecharse en pacientes con malabsorción, con acrodermatitis enteropática o en aquellos niños que tienen una ingesta pobre en carnes rojas y/o rica en fosfatos y fitatos que impiden su absorción.
Enfermedades sistémicas no endocrinas
Cualquier enfermedad crónica puede interferir en el crecimiento y condicionar una talla baja final. Estos retrasos de crecimiento son proporcionados, generalmente con velocidad de crecimiento subnormal, relación peso/talla disminuída y edad ósea atrasada con respecto a la cronológica.
Los síndromes de malabsorción y enfermedades inflamatorias crónicas producen un grave retardo del crecimiento. Las primeras a través de pérdidas fecales y las segundas principalmente por anorexia. No siempre existe historia de diarrea, debiendo descartarse estas enfermedades en el estudio de los niños con talla baja, especialmente si se acompaña de retraso de edad ósea importante. En el caso de la enfermedad celíaca, el retraso de crecimiento puede ser la primera manifestación clínica. Estudios realizados en Europa, han encontrado que un 5 a 20% de niños que consultan por trastorno de crecimiento, no seleccionados, tienen enfermedad celíaca. Otras trastornos que pueden interferir en la absorción intestinal son parasitosis masivas, especialmente giardiasis. Las enfermedades hepáticas crónicas, tales como cirrosis e ictericias colestásicas, también producen retraso de crecimiento.
Enfermedades cardiacas: entre éstas destacan las cardiopatías congénitas cianóticas y las con cortocircuito de izquierda a derecha con hipertensión pulmonar. El mecanismo por el cual se afecta el crecimiento es probablemente multifactorial, incluyendo hipoxia tisular, aumento del gasto energético, disminución de ingesta e infecciones respiratorias frecuentes.
Enfermedades respiratorias: dentro de las enfermedades respiratorias, los sindromes bronquial obstructivos crónicos, especialmente cuando requieren de terapia corticoidal, son una causa importante de trastorno del crecimiento. Otra enfermedad que debe descartarse es la fibrosis quística, que compromete el crecimiento pondoestatural no sólo a través del compromiso bronquial y bronquiectasias, sino también por la malabsorción secundaria a insuficiencia pancreática..
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